无骨折脱位型颈髓损伤手术效果的评价
佛山市第一人民医院骨科 周俊明 赵新建
[摘要] 目的 通过对26例无骨折脱位型颈髓损伤疗效分析，评价手术治疗的价值。方法 26例中前路减压植骨颈椎钢板固定6例；后路单开门椎板成型术20例，术后随访1年。结果 按照JOA评分标准（1），优10例（38.5%）；良3例（11.5%）；中7例（26.9%）；差6例（23.1%）。结论 无骨折脱位型颈髓损伤是一种严重的疾病，预后不良，施行手术的效果未得到肯定，手术治疗的时机、手术方式的选择和治疗效果没有必然的联系，患者病情的转归可能和脊髓损伤的程度有关。
Evaluation the effect of the operation of the injuries of the cervical spine cord with anfracture-dislocation. Zhou Junming, Zhao Xinjian (Dept of Orthopedics, The No.1 hospital of Foshan , Foshan Guangdong 528000)
[Abstract] Objective By analysing the effect of 26 cases of the cervical spine cord with anfracture-dislocation, evaluate the value of the operation. Method 6 cases were performed anterior decompression and confluenced with the cervical plate, 20 cases were performed by posterior approach of the lamina of the cervical vertebra. Result According to the standard of the JOA, 10 cases (38.5%) were excellent; 3 cases (11.5%) were fine; 7 cases (26.9%) were general and 6 cases (23.1%) were bad. Conclusion The injure of the cervical spine cord with anfracture-dislocation is a severe disease and the therapeutic is not good, the result of the operation was not sure, and it does not contact with the therapeutic efficacy or the method of the operation, the return of the patient’s condition relates with the degree of the injury of the cervical spine cord.
[Key words] anfracture-dislocation; injuries of the cervical spine cord; operation
[关键词] 无骨折脱位型 颈髓损伤 手术
无骨折脱位型颈髓损伤是指没有影像学资料证实有骨折脱位而产生的颈髓的损害。从1995年至2002年，本科有详细资料记载的无骨折脱位型颈髓损伤共收治31例，其中施行手术治疗的26例，现就手术治疗组的患者的情况报告如下。
1 材料与方法
1.1病例资料 本组26例，男17例，女9例，年龄28~65岁。受伤前均没有任何的症状，受伤的原因包括车祸、工伤、推拿、按摩等，其共同的特点是受到伤害的外力都较轻，但出现严重的症状。术前按照JOA平分标准，2分6例；6分7例；11分10例；12分3例。
1.2影像学资料 26例全部行颈椎X线侧位片、正位片、颈椎MRI检查，均没有提示颈椎骨折脱位。所有26例均测量侧位X线片椎管矢径与椎体矢径的比值，其中最小的0.56，最大的0.70，平均0.64，均提示发育性颈椎管狭窄。在MRI检查中，均没有明显的颈椎间盘脱出、后纵韧带骨化等，其中20例在T2加权像中可见不同程度的脊髓水肿、变性，部位多位于C4-6水平。常规作头部MRI或CT检查，以排除头部外伤及其他疾病。
1.3治疗方法 入院后马上用围领固定颈部，尽量避免过多搬动患者，用激素(2)、
2004-04-20收稿 2004-06-10修回
作者单位：佛山市第一人民医院骨科，广东佛山528000
作者简介：周俊明，男，副主任医师 研究方向 颈椎外科
甘露醇脱水，高压氧治疗，同时积极进行手术前准备。前路减压节段为C4-6的4例;C5-7的2例，均采用自体髂骨植入、颈椎前路钢板固定。后路均进行C3-7单开门椎板成型术，受伤后手术时间1-14d，平均6d。
2结果
26例均没有出现较大的并发症，前路手术6例术后6个月摄颈椎X线正侧位片均提示已获得骨性融合，未出现钢板螺钉松脱、移位、断裂等并发症。后路手术均没有出现门轴侧椎板滑向颈椎管的情况、没有出现硬膜外血肿等并发症。全部26例均获得完整的随访，随访时间为2周~1年。分别以用日本骨科学会JOA评分（17分法）标准检查其改善程度。JOA改善率计算公式为：术后评分-术前评分/（17-术前评分）x100%平林冽法改善率评定：JOA评分改善率75%以上为优；50%~74%为良；25%~49%为可；25%以下为差。结果，26例中，术前评分2~11分，平均5.6分，术后评分0~17分，术后2周~3个月平均改善率50%，术后1年平均改善率同为50%，其中优10例；良3例；中7例；差6例。
3 讨论
3.1 无骨折脱位型颈髓损伤机制 本组26例全部存在发育性颈椎管狭窄的情况，可见脊髓损伤和颈椎管矢径过小关系密切。生理状况下，脊髓在颈椎管内有一定范围的漂移，即脊髓可利用空间(3)（Space Available For The Cord, SAC），若颈椎管过小，SAC随之缩小或消失，当颈椎（髓）受到外伤（外力）作用时，尽管外力不大，外力可以直接通过狭小的颈椎管作用于颈髓而造成伤害，同时还受到与外力作用相反的对侧颈椎管壁的压迫形成对冲伤，与拥有较大颈椎管矢径的人群相比，由于脊髓失去了一定幅度的漂移，无法迅速缓冲绝大部分的冲力，因此脊髓所受的伤害较正常人为重(4)。脊髓受伤后，出现炎症水肿的过程，狭小的颈椎管使脊髓压力进一步增高，加重了脊髓的缺氧和微循环障碍，进一步加重脊髓损害。有学者提出一过性的骨折脱位而造成脊髓的伤害，因无法提供有力的影像学资料而无法的到证实。
3.2手术治疗的目的 减压和稳定性的重建是脊柱外科治疗的基本原则。在本组病例中，X线动力照片均没有提示有颈椎不稳的征象，但却出现了比较严重的临床症状，可见脊髓的损害是十分严重的。从这一点上，选择减压是可以理解的。减压可以扩大病变节段的颈椎管失状径，缓解脊髓的压力，减轻脊髓的二次伤害。从本组的分析中，术后约38.5%的患者症状得到缓解，约11.5%患者得到部分缓解，减压对无骨折脱位型颈髓损伤的有效率约50%。是否施行内固定，这要看手术方式的选择，前路减压植骨均使用颈椎前路钢板，后路单开门减压都不使用内固定。
3.3 手术效果欠佳的原因分析 本组病例中约30%的患者没有任何改善，约23%患者术后变差，可见手术的效果还不肯定。无骨折脱位型颈髓损伤产生的机理尚不清楚，在术前没有任何症状的情况下、受到轻微的外力的作用即可产生严重的症状，说明脊髓的耐受性已经很差。而手术本身对脊髓也可能是一种创伤，包括机械震动及血运的影响，都可能对本来已经很脆弱的脊髓产生二次损伤，因此，手术的操作是非常重要的，动作应该轻微，尽量避免使用对脊髓产生震动的力量，有条件时应该使用高速气动磨钻，最大限度地减轻减压过程中产生的震动。尽量避免神经剥离子与脊髓接触。同时，脊髓损伤以后，其代谢发生变化，在组织内产生大量的神经传递物质，如组织胺、五羟色胺、儿茶酚胺等（5），可直接刺激脊髓的血管平滑肌导致痉挛，加重缺血坏死，这种炎症过程的程度和脊髓所受的外力大小、颈椎管的中失径的大小有密切的关系。本组6例出现这样的情况，入院以后，病情逐渐恶化，其中2例是入院后即马上手术，但是病情得不到控制，最终全瘫。4例在受伤后1周，待病情稳定以后再手术，基本上没有任何的好转。最好在制动、脱水、高压氧、皮质激素等治疗1周后，观察脊髓损伤的自然转归，待病情基本稳定以后，再考虑手术治疗。
参考文献
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（本论文将于2005年1月发表于《临床骨科杂志》）
